本社区卫生服务中心所在市、行政区：___  __               

中心名称：_________________________

填表日期：2009年________月_________日          调研员签名：              

您好：

本调查表旨在了解各社区卫生服务中心现状，分析服务空间相关因素及信息化建设和利用情况，为掌握社区卫生服务站的发展情况，以便为促进社区卫生服务发展提供科学决策。本调查不会给您带来任何不利，请放心填写。谢谢您的参与！

 

1、本中心建立时间（以卫生行政部门认可的时间为准）_______年________月

2、本中心举办主体为：

（1）政府一级医院转型  （2）政府二级医院转型  （3）政府二级医院举办   （4）政府三级医院举办      （5）企事业单位举办    （6）社会团体举办    （7）个人举办      （8）其它

3、是否具有独立法人资格：  （1）是   （2）否

4、是否已经纳入医疗保险定点机构： （1）是 （2）否

5、本中心最长服务半径为___________公里，服务面积为____________平方公里。

6、本社区户籍总人口数约________人，本中心实际服务人口数（包括流动人口）约________人。

7、现有正规病床数_____________张（不包括观察床）。

8、拥有1000—5000元设备数为_________台（件），5000—10000元设备数为________台（件），万元以上设备数为________台（件）。

9、本中心有社区全科医生_______人，其中已获得全科医师岗位培训合格证书的有_______人；社区护士___________人，其中获得社区护理岗位培训合格证书的有_______人。

10.1、中心业务用房使用面积为________平方米（不包括所属医院）。

10.2、业务用房来源： （1）完全无偿  （2）部分无偿 （3）自购  （4）租用 （5）其他

10.3、若为自购或租用，其资金来源为：   （1）政府全部提供 （2）政府部分提供 （3）自筹

1、中心所处具体位置的道路交通状况：

（1）道路较窄，只能步行            （2）道路略宽，可通出租车  

（3）道路较宽，可通大型汽车，但无公交线路通过  （4）道路宽敞，有公交线路汽车通过

2、中心的位置是否处于十字路口：  （1）是   （2）否

3、中心附近是否有公交车站：  （1）无   （2）有

4、从社区卫生服务中心所处位置以中速步行到所辖社区的中心地带需要时间________分钟；

从社区卫生服务中心所处位置以中速步行到所辖社区的最远端需要时间_________分钟。

5、辖区内个体诊所和私人医院总数有__________个；

距社区卫生服务中心300米内是否有个体诊所或私人医院？  （1）无   （2）有

若有，则距社区卫生服务中心300米内个体诊所和私人医院的个数为_______个。

6、在本社区服务范围内是否有上级医疗机构？（1）无  (请跳至第三部分内容进行回答)  （2）有

其中综合型医院个数为__________个，专科医院个数为_________个

7、在本社区服务范围内，从本社区卫生服务中心出发，以中速步行到最近的上级医疗机构需要时间_______分钟；以中速步行到最远的上级医疗机构需要时间_______分钟（注意：如果社区内没有上级医院，请填“0”，若只有一个上级医院，则请填第一个空，第二个空填“0”）

1、是否开展正规中医药服务（包括有中药房、具有执业资格的坐诊中医师等）：  （1）是   （2）否

2、中心每天执业时间为________个小时

3、是否建立24小时值班制度？  （1）是  （2）否

4、是否设有呼叫服务？   （1）是    （2）否

5、是否开展主动服务的巡诊（不包括急、慢性病的呼叫服务）？

（1）是  （2）否

6、是否开展家庭病床？  （1）是     （2）否  (请跳至本部分第7题进行回答)

7、本中心2008年度年门诊人次数为_________，门诊坐诊医生数（一位医生只计算为一人）为________；2009年度年门诊人次数为________，门诊坐诊医生数（一位医生只计算为一人）为________。

8、本中心2008年建立家庭健康档案数为_________，2009年建立家庭健康档案数为_______。

9、 是否开展孕产妇系统管理？    （1）是      （2）否

10、是否开展儿童保健系统管理？  （1）是      （2）否

11、是否开展计划免疫工作？      （1）是      （2）否

12、是否开展健康咨询？          （1）是      （2）否

13、本中心2008年度总收入为_________万元，其中药品收入占总收入百分比为_______%，总支出为_______万元，其中药品支出为_______万元。

本中心2009年度总收入为_______万元，其中药品收入占总收入百分比为_______%，总支出为________万元，其中药品支出为________万元。

1、是否开展了双向转诊服务？       （1）是    （2）否  (请跳至本部分第13题进行回答)

2、是否有专人负责本单位双向转诊？ （1）无   （2）有

3、正式转诊是否具有转诊单？        (1)是       (2)否

4、是否建立了双向转诊患者档案?     (1)是     （2）否

5、双向转诊患者的信息资料是否实现与转诊医院网络信息共享？ （1）是    （2）否

6、有无正式签定合同或协议的上转医疗机构？（1）无 (请跳至本部分第7题进行回答)   （2）有

如果有，请填写具体医院名称____________

您中心是该医院的下属单位吗？  （1）是   （2）否

7、是否曾向上级医院转诊病人？  （1）是    （2）否

若是，则2008年度上转病人人次数为______人，2009年度上转病人人次数为_______。（没有填“0”）

8、向上级医院转诊病人最主要的原因是：

（1）社区无条件诊断 （2）社区无条件手术 （3）社区无条件治疗

（4）病人及家属要求 （5）其它(请注明)____________

9、对上转医院的选择，您中心主要考虑的因素是（如多选，请按重要性排序）：______________

（1）与转诊医院的关系   （2）转诊医院的诊疗水平    （3）与转诊医院的距离

（4）与转诊医院的交通便捷性   （5）病人的病情   （6）病人的自愿选择   （7）其他（请注明）_______

10、是否曾接受从上级医院正式转回的病人？  （1）是    （2）否

若是，则2008年度中从上级医疗机构转回病人人次数为______人，2009年度中从上级医疗机构转回病人人次数为_______人。（没有填“0”）

11、从上级医院转来的病人：  (1)直接安排相关科室   (2)重新看门诊挂号   (3)其他________

12、从上级医院转回本社区卫生服务中心的病人的最主要的原因是：

   （1）诊断明确，治疗方案完善 （2）处于康复期或恢复期 （3）重症病人晚期生命维持

   （4）社区卫生机构能开展的手术 （5）病人要求下转   （6）其它_________

13、没有开展双向转诊的原因：（可多选）

（1）本中心未制定相关制度   （2）与上级医院无沟通渠道   （3）中心的服务能力有限

（4）辖区内无上级转诊医院    （5）离辖区内上级医院距离远，不易开展  （6）其它________

1、您单位有计算机________台，其中用于社区卫生服务信息管理的有______台。

2、本中心社区卫生服务信息管理是否实现计算机网络化：（1）是     （2）否

3、是否实现本中心内部联网？  （1）是     （2）否

4、是否与医保部门有网络联接？   （1）是    （2）否

5、是否与上级转诊医院有网络联接？    （1）是     （2）否

6、是否与上级转诊医院实现信息资源网络共享？ （1）否    （2）是 (请跳至本部分第8题进行回答)       

7、没有与上级转诊医院实现信息资源网络共享的原因是（可多选）：

（1）没有统一的规范  （2）本中心与转诊医院信息系统标准不统一   （3）信息共享内容尚未明确  

（4）缺乏相关信息技术 （5）没有合适的信息共享途径 （6）其他_______

8、是否建立个人健康电子档案（非纸制）？  （1）否   （2）是，共建档数为__________

9、是否建立家庭健康电子档案（非纸制）？   （1）否   （2）是，共建档数为__________

10、是否建立特殊人群保健记录电子档案？   （1）否    （2）是，共建档数为__________

11、是否建立慢性病随访记录电子档案（非纸制）？ （1）否  （2）是，共建档数为__________

12、本中心是否利用电子档案进行过查询和信息分析？  （1）经常  （2）偶尔 （3）从未

13、本中心是否开展远程保健咨询？   （1）是    （2）否

14、是否有专门的信息管理人员？  （1）是     （2）否

15、是否组织或开展过有关信息技术的培训？  （1）是     （2）否

16、是否采用社区卫生服务管理信息系统？  （1）是     （2）否  (请跳至本部分第19题进行回答)

17、您对本中心目前使用的社区卫生服务管理信息系统的满意度：

①内容满意度 ：（1）很不满意 （2）不满意  （3）一般满意    （4）比较满意    （5）很满意

②便捷性满意度 ：（1）很不满意 （2）不满意  （3）一般满意    （4）比较满意    （5）很满意

③易操作性满意度  ：（1）很不满意 （2）不满意  （3）一般满意    （4）比较满意    （5）很满意

④系统的结构满意度 ：（1）很不满意 （2）不满意  （3）一般满意    （4）比较满意    （5）很满意18、您中心的管理信息系统主要应用于下列哪些方面（可多选）：

（1）日常管理（如人员管理、业务收支及基本数据报表）   （2）医疗服务   （3）预防   

（4）保健      （5）康复   （6）健康教育  （7）计划生育服务

19、是否将发展社区卫生服务信息化建设纳入近期工作目标？   （1）是     （2）否

20、您认为是否有必要将信息化建设列入机构绩效考核中？ （1）没有必要  （2）有必要  （3）不知道

21、您认为制约社区卫生服务信息化建设和利用的主要因素有哪些（可多选）：

（1）缺乏相关信息技术人员  （2）资金不足     （3）缺乏统一标准和规范  （4）设备基础薄弱  

（5）信息资料收集局限      （6）网络条件局限   （7）其它（请注明）____________