基础护理服务工作规范(卫生部)

添加人:系统管理员添加时间:2010-04-06文章点击量:377

基础护理服务工作规范
 
一、整理床单位
(一)工作目标。
保持床单位清洁,增进患者舒适。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力,有无引流管、伤口,有无大小便失禁等,采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境,保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床,采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中,注意避免引流管或导管牵拉,密切观察患者病情,发现异常及时处理。与患者沟通,了解其感受及需求,保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施,帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.床单位整洁,患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确,患者安全。
 
二、面部清洁和梳头
(一)工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁,感觉舒适。
(二)工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯,选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位,嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中,与患者沟通,了解其需求,密切观察患者病情,发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯,必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.患者面部清洁,头发整洁,感觉舒适。
3.患者出现异常情况,护士处理及时。
 
三、口腔护理
(一)工作目标。
去除口腔异味和残留物质,保持患者舒适,预防和治疗口腔感染。
(二)工作规范要点。
1.遵循查对制度,符合标准预防、安全原则。
2.告知患者,做好准备。评估患者的口腔情况,包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等,评估患者的生活自理能力。
3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。
4.护士协助禁食患者清洁口腔,鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。
5.协助患者取舒适体位,若有不适马上告知护士。
6.如患者有活动的义齿,应先取下再进行操作。
7.根据口腔pH值,遵医嘱选择合适的口腔护理溶液,操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口;对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者,使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。
8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆;操作前后必须清点核对棉球数量。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.患者口腔卫生得到改善,粘膜、牙齿无损伤。
3.患者出现异常情况时,护士处理及时。
 
四、会阴护理
(一)工作目标。
协助患者清洁会阴部,增加舒适,预防或减少感染的发生。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等,确定会阴护理的方法等。
3.按需要准备用物及环境,保护患者隐私。
4.会阴冲洗时,注意水温适宜。冬季寒冷时,注意为患者保暖。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.患者会阴清洁。
3.患者出现异常情况时,护士处理及时。
 
五、足部清洁
(一)工作目标。
保持患者足部清洁,增加舒适。
(二)工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。
3.按需要准备用物及环境,水温适宜。
4.协助患者取舒适体位,若有不适告知护士。
5.操作过程中与患者沟通,了解其感受及需求,密切观察患者病情,发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯,必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.足部清洁。
3.患者出现异常情况时,护士处理及时。
 
六、协助患者进食/水
(一)工作目标。
协助不能自理或部分自理的患者进食/水,保证进食/水及安全。
(二)工作规范要点。
1.遵循安全的原则。
2.告知患者,做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力,有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。
3.评估患者有无餐前、餐中用药,保证治疗效果。
4.协助患者进食过程中,护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力,观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。
5.操作过程中与患者沟通,给予饮食指导,如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。
6.进餐完毕,清洁并检查口腔,及时清理用物及整理床单位,保持适当体位。
7.需要记录出入量的患者,准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。
8.患者进食/水延迟时,护士进行交接班。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.患者出现异常情况时,护士处理及时。
 
七、协助患者翻身及有效咳痰
(一)工作目标。
协助不能自行移动的患者更换卧位,减轻局部组织的压力,预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背,促进痰液排出,保持呼吸道通畅。
(二)工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况,有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等,禁止背部叩击。
3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式,选择合适的皮肤减压用具。
4.固定床脚刹车,妥善处置各种管路。
5.翻身过程中注意患者安全,避免拖拉患者,保护局部皮肤,正确使用床档。烦躁患者选用约束带。
6.翻身时,根据病情需要,给予患者拍背,促进排痰。叩背原则:从下至上、从外至内,背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部,注意避开乳房及心前区,力度适宜。
7.护理过程中,密切观察病情变化,有异常及时通知医师并处理。
8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.卧位正确,管道通畅;有效清除痰液。
3.护理过程安全,局部皮肤无擦伤,无其他并发症。
 
八、协助患者床上移动
(一)工作目标。
协助不能自行移动的患者床上移动,保持患者舒适。
(二)工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重,有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。
3.固定床脚刹车,妥善处置各种管路。
4.注意患者安全,避免拖拉,保护局部皮肤。
5.护理过程中,密切观察病情变化,有异常及时通知医师并处理。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.卧位正确,管道通畅。
3.护理过程安全,患者局部皮肤无擦伤,无其他并发症。
 
九、压疮预防及护理
(一)工作目标。
预防患者发生压疮;为有压疮的患者实施恰当的护理措施,促进压疮愈合。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。
2.评估和确定患者发生压疮的危险程度,采取预防措施,如定时翻身、气垫减压等。
3.对出现压疮的患者,评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等,分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属,进行压疮治疗。
4.在护理过程中,如压疮出现红、肿、痛等感染征象时,及时与医师沟通进行处理。
5.与患者沟通,为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素,对护理措施满意。
2.预防压疮的措施到位。
3.促进压疮愈合。
 
十、失禁护理
(一)工作目标。
对失禁的患者进行护理,保持局部皮肤的清洁,增加患者舒适。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。
2.评估患者的失禁情况,准备相应的物品。
3.护理过程中,与患者沟通,清洁到位,注意保暖,保护患者隐私。
4.根据病情,遵医嘱采取相应的保护措施,如小便失禁给予留置尿管,对男性患者可以采用尿套技术,女性患者可以采用尿垫等。
5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。
6.保持床单位清洁、干燥。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.患者皮肤清洁,感觉舒适。
 
十一、床上使用便器
(一)工作目标。
对卧床的患者提供便器,满足其基本需求。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。
2.评估患者的生活自理能力及活动情况,帮助或协助患者使用便器,满足其需求。
3.准备并检查便器,表面有无破损、裂痕等。注意保暖,保护患者隐私。
4.护理过程中,与患者沟通,询问患者有无不适主诉,及时处理。
5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤,如有异常及时处理。
6.正确处理排泄物,清洁便器,保持床单位清洁、干燥。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.患者皮肤及床单位清洁,皮肤无擦伤。
 
十二、留置尿管的护理
(一)工作目标。
对留置尿管的患者进行护理,预防感染,增进患者舒适,促进功能锻炼。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量,膀胱功能,有无尿频、尿急、腹痛等症状。
3.按需要准备用物及环境,保护患者隐私。
4.对留置尿管的患者进行会阴护理,尿道口清洁,保持尿管的通畅,观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等,注意倾听患者的主诉。
5.留置尿管期间,妥善固定尿管及尿袋,尿袋的高度不能高于膀胱,及时排放尿液,协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。
6.根据患者病情,鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋,做好尿道口护理。
7.拔管后根据病情,鼓励患者多饮水,观察患者自主排尿及尿液情况,有排尿困难及时处理。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.患者在留置尿管期间会阴部清洁,尿管通畅。
3.患者出现异常情况时,护士处理及时。
 
十三、温水擦浴
(一)工作目标。
帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等,选择适当时间进行温水擦浴。
3.准备用物,房间温度适宜,保护患者隐私,尽量减少暴露,注意保暖。
4.保持水温适宜,擦洗的方法和顺序正确。
5.护理过程中注意保护伤口和各种管路;观察患者的反应,出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴,给予恰当的处理。
6.擦浴后观察患者的反应,检查和妥善固定各种管路,保持其通畅。
7.保持床单位的清洁、干燥。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护理过程安全,患者出现异常情况时,护士处理及时。
 
十四、协助更衣
(一)工作目标。
协助患者更换清洁衣服,满足舒适的需要。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防,安全的原则。
2.告知患者,做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。
3.根据患者的体型,选择合适、清洁衣服,保护患者隐私。
4.根据患者病情采取不同的更衣方法,病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换;手术或卧床可采取轴式翻身法更换。
5.更衣原则是:
(1)脱衣方法:无肢体活动障碍时,先近侧,后远侧;一侧肢体活动障碍时,先健侧,后患侧;
(2)穿衣方法:无肢体活动障碍时,先远侧,后近侧;一侧肢体活动障碍时,先患侧,后健侧;
6.更衣过程中,注意保护伤口和各种管路,注意保暖。7.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护理过程安全,患者出现异常情况时,护士处理及时。
 
十五、床上洗头
(一)工作目标。
保持患者头发清洁、整齐,感觉舒适。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度,选择时间进行床上洗头。
3.准备用物,房间温度适宜,选择合适的体位。
4.操作过程中,用指腹部揉搓头皮和头发,力量适中,避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通,了解患者需求。
5.注意保护伤口和各种管路。
6.清洗后,及时擦干或吹干头发,防止患者受凉。
7.保持床单位清洁干燥。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护理过程安全,患者出现异常情况时,护士处理及时。
 
十六、指/趾甲护理
(一)工作目标。
保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯,指/趾甲的长度。
3.选择合适的指甲刀。
4.指/趾甲护理包括:清洁、修剪、锉平指/趾甲。
5.修剪过程中,与患者沟通,避免损伤甲床及周围皮肤,对于特殊患者(如糖尿病患者或有循环障碍的患者)要特别小心;对于指/趾甲过硬,可先在温水中浸泡10-15分钟,软化后再进行修剪。
6.操作后保持床单位整洁。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护理过程安全,患者出现异常情况时,护士处理及时。
 
十七、安全管理
(一)工作目标。
评估住院患者的危险因素,采取相应措施,预防不安全事件的发生。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、安全的原则。
2.评估住院患者,对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导,如跌倒、坠床、烫伤的预防等。
3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导,嘱患者注意自身安全,提高自我防范意识。
4.提供安全的住院环境,采取有效措施,消除不安全因素,降低风险。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。
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